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自闭症儿童重复行为干预的实证研究进展

时间:2019-05-14 16:29     来源:中国社会科学网     作者:贺荟中 洪晓敏      点击: 次    
导语:重复行为是自闭症谱系障碍的一个典型表现,对个体的学习、生活和社会交往造成严重影响,开展对自闭症谱系障碍儿童重复行为的干预研究具有重要意义。

自闭症儿童重复行为干预的实证研究进展
【图语:自闭症儿童】

  作者简介:贺荟中(1972- ),女,山西山阴人,心理学博士,华东师范大学特殊教育系教授,博士生导师,从事自闭症谱系障碍儿童融合教育研究(上海 200062);洪晓敏,华东师范大学特殊教育系(上海 200062)

  内容提要:重复行为是自闭症谱系障碍的一个典型表现,对个体的学习、生活和社会交往造成严重影响,开展对自闭症谱系障碍儿童重复行为的干预研究具有重要意义。本研究对近十年国外自闭症谱系障碍儿童重复行为干预实证研究进行梳理,从干预对象、目标行为、干预方法、干预效果等维度进行分析,在此基础上,指出已有研究的局限性及未来研究的趋向,以期为今后的研究和实践提供参考依据。

  重复行为作为自闭症谱系障碍(ASD)的核心缺陷之一(DSM-V,2013),给其身体、学习、生活、社会交往等诸多方面带来不良影响[1-3]。家长也常因自闭症儿童的重复行为,而不敢将其带到公共场所[4]。所谓重复行为(restrictive and repetitive behaviors,RRBs)(或受限的重复行为),最早Kanner概括其特点为发生频率高,并且以一种不变的方式重复某些行为,拒绝环境的变化[5]。Turner认为重复行为应该具有重复性、刻板性、不变性和不适当性四大特点[6]。2013年颁布的《精神疾病诊断与统计手册》第五版(DSMV,2013)将重复行为的特点更加具体化,即具体表现为:(1)刻板的重复的语言、动作和使用物体;(2)过度地固守常规,仪式化的言语或非言语行为,或过度抗拒变化;(3)高度受限的、固定的兴趣,并在强度和关注点上均有异常;(4)对感觉输入反应过度或反应不足,或对环境中的感觉刺激表现出异常的兴趣(DSM-V,2013)。可见,重复行为的两大主要特性即为其受限性(restrictive)和重复性(repetitive)。受限性的表现为关注点狭窄、兴趣和活动持续重复且固着、对环境中的某些方面坚持不变。重复性的表现为有节奏的刻板动作、重复言语、惯例性以及仪式化行为[7]。重复行为的分类,现有研究大多采用Turner的分类方法,将重复行为分为低水平(lower-level)的重复行为和高水平(higher-level)的重复行为两种。低水平的重复行为包括刻板动作、重复操作物体以及重复的自伤行为;而高水平的重复行为则是刻板的对一些规则或心理定势的坚持,包括强迫性、仪式化和惯例性、同一性以及狭隘的兴趣[8]。

  自闭症谱系障碍儿童重复行为的理论与实践干预研究历来都是学者们关注的研究主题,如采取不同的研究设计、方法等,进行了许多积极的干预实践探索,取得了良好效果,并总结出一系列有效的干预方法和策略。本研究对近十年国外有关自闭症谱系障碍儿童重复行为干预实证研究进展进行梳理、归纳,并总结研究中行为干预的对象、目标行为、干预方法、干预效果,反思其中存在的问题并提出建议,以期为国内相关理论研究和临床实践提供参考依据。

  一、研究方法

  研究以“stereotypy”或“repetitive behavior”或“restrictive behavior”分别与“intervention”和“auti*”进行组合作为关键词,选定EBSCO HOST文献库进行检索,检索日期范围为2005至2015年同行评审的英文文献。通过浏览,删除重复文献、与自闭症谱系障碍重复行为干预无关的文献以及使用药物治疗进行干预的文献,将剩余文献进行整理,获得37篇关于自闭症谱系障碍重复行为干预的实证研究文献。

  二、研究结果

  通过检索获得2005-2016年关于自闭症谱系障碍重复行为干预的38篇英文文献,以目标行为为主、以干预方法为次,包含论文发表年份及作者、被试特征、研究设计以及是否进行功能评估的方式进行整理,结果如表1所示。

  (一)研究对象

  38篇文献中共包含103名自闭症谱系障碍被试,基本信息见表1。其中,有3名被试伴随智力障碍[11,28],1名被试伴随唐氏综合征[25]。在所有被试中,男性占80.58%(n=83),女性占19.42%(n=20)。图1呈现了这103名被试年龄的基本信息。被试年龄范围为2—16岁,平均实足年龄7.87岁。其中以7—11岁的最多,占48.54%,其次为2—6岁,占35.92%,12岁以上的被试占15.54%。

  (二)目标行为

  38篇文献中,干预的目标行为涉及了重复行为的多种类型,包括不同类型的刻板行为以及强迫性的重复行为。其中,有7篇文献同时涉及了言语刻板和动作刻板行为,有1篇文献同时涉及了言语刻板和刻板的操作物体行为,另有1篇文献使用了重复行为检核表(RBS-R),涉及了其中所有六种类型的重复行为。表2呈现了这些文献的目标行为的基本信息。在这些文献中,涉及的刻板行为涵盖了言语刻板(vocal stereotype)(如重复书本中的词句、自言自语、发出与情景无关的单词等)、动作刻板(motor stereotype)(如重复挥动手或手臂[41]、重复用手抓挠物体表面[27]等)和刻板的操作物体行为(repetitive use of objects)(如刻板的玩弄绳子[10]等),其中以言语刻板行为为干预目标行为的研究文献最多。

  (三)功能评估

  在38篇文献中,有25篇文献在选择干预方法之前对个体的重复行为进行了功能性评估,占总数的65.79%。功能性行为评估是通过访谈、观察、评定量表、实验分析等方法,系统地分析和评估问题行为的功能性因素,从而有针对性地采取相应的教育和干预策略。其中,大多数研究借鉴了Iwata等(1982;1994)设计的功能分析方法[46],评估个体在不同实验情境中的重复行为的功能,情境设置从2到6个不等。也有研究通过功能评估访谈及量表进行功能的评估和分析。其中,Conroy等的评估结果显示个体的重复行为有逃避任务功能[34],McLaughlin的研究显示其中一名个体的重复行为有引起他人关注的功能[27],Lanovaz等研究中的两名研究对象的重复行为有社会负强化的功能[33],除此之外,大多数研究中的个体的重复行为的主要功能均为自动化强化。由此可以看出,通过重复行为获得感觉刺激或感觉调整的满足是自闭症谱系障碍个体持续表现出重复行为的主要原因。

  (四)干预方法

  在已有研究中,研究者针对自闭症谱系障碍个体的具体情况,采用不同的干预方法和策略对其重复行为进行干预。根据引发或维持问题行为的因素是发生在问题行为前的事件(即前奏事件)还是发生在问题行为后的结果(即行为结果),现有的干预策略大致可分为基于前奏、基于结果以及综合性的三类干预策略。基于前奏的干预策略是指以行为产生的环境调整为出发点,为个体提供或创造适合其刺激类型、水平的感觉刺激环境,使个体在自然、正常的条件下获得刺激满足的一类干预策略(如刺激控制、体育运动等)。基于结果的干预策略是指从行为结果的角度出发,对问题行为进行消退及对恰当行为进行强化的一类干预策略(如反应中断转移、反应代价等)。图2呈现了文献中所涉及的不同类型干预方法的基本信息。

  在38篇文献中,有15篇文献主要运用了基于前奏的干预策略,而另19篇文献主要运用了基于结果的干预策略,其中,有文献结合或比较了两种或两种以上的干预方法。在这些干预方法中,反应中断转移(response-interruption and redirection,简称RIRD)和区别强化(differential reinforcement,简称DR)是运用最为广泛的两种干预方式。反应中断转移(RIRD)是通过用行动或言语打断自闭症谱系障碍儿童正在进行的行为,并将其注意转移到当前正在进行的活动中来的一种干预策略。区别强化(DR)是通过使用强化物对自闭症谱系障碍儿童的某一种行为反应进行强化,而对其他行为反应不予强化的干预策略,包括低比例行为区别强化(DRL)、不相容行为的区别强化(DRI)、替代行为的区别强化(DRA)和其他行为的区别强化(DRO)。其中,其他行为的区别强化(DRO)的最大优势就在于它不会妨碍正在进行的活动[20]。多数研究结果均表示,反应中断转移(RIRD)能够有效地减少自闭症谱系障碍儿童的重复行为。而Ahrens等通过实验设计证明,反应中断转移是一种惩罚功能的干预策略[31],这可能在当前环境或当条件要求引起攻击行为时是一种挑战。故有研究者提议将反应中断转移与其他的方法,如无条件提供音乐(noncontingent access to music)或区别强化(DR)相结合进行干预[47]。

  (五)干预效果

  38篇实证研究文献中,大多研究均显示,所采取的方法针对自闭症谱系障碍儿童效果明显,在对自闭症谱系障碍儿童重复行为干预期间,他们的重复行为均有明显减少,仅有两篇研究报告效果不明显[39-40]。也就是说,虽然像感觉统合、听觉统合这类策略的效果存在争议,但总的来说,大多所采用的行为干预策略都还是有效的。虽然有研究表示,这些干预策略仅能在一段时间内减少自闭症谱系障碍儿童的重复行为,保持效果不足[48]。但另有可喜的是,有研究发现,由于重复行为常常是自闭症谱系障碍儿童社交发起和社交互动的一种方式,当重复行为减少时,他们的社交发起和适当言语会有所增加[34.43]。

  三、总结与反思

  (一)关于干预对象

  从本研究中所涉及的干预实证的被试年龄来看,范围在2—16岁之间,学龄前儿童(不满7岁)有37名,超过总人数的三成,这反映出国外对自闭症谱系障碍儿童重复行为早期干预的重视。早期干预是如今研究中较为推行的理念,大量的研究和实践证明早期干预对特殊儿童自身发展有直接意义,有研究指出,针对自闭症谱系障碍的儿童,如果干预能够越早介入,成效也会越大,它能够最大限度地预防自闭症谱系障碍儿童的发展性问题[48-49]。然而大多数关于自闭症谱系障碍儿童重复行为的干预实证的干预对象为8岁及以上的儿童,且3岁以下的干预对象明显缺少。一方面可能是因为普通儿童在幼儿阶段也会表现出重复性的行为,尤其是在感知—运动阶段的儿童,会持续并重复带来有趣结果的动作,这给将表现出重复行为的自闭症谱系障碍儿童从典型发展儿童中鉴别出来带来了一定的困难;另一方面可能是因为80%自闭症谱系障碍儿童存在智力缺陷,对于低年龄的自闭症谱系障碍儿童来说,理解干预中所涉及的内容存在困难,难以配合完成干预项目。

  (二)关于重复行为类型

  与自闭症谱系障碍其他的诊断特征相比,研究重复行为的文献数量是很有限的[50-1]。在近十年关于重复行为的实证研究中,绝大多数仍关注言语刻板和动作刻板,在目标行为类型的扩展上,相对还是较为局限。其原因可能是言语刻板有着明显的重复特征,且对外界环境(如课堂)的影响较大,同时,言语能力是人际沟通和交往的重要途径,刻板的言语对自闭症谱系障碍沟通和交往的阻碍明显。除此之外,本研究还发现,刻板操作物体、强迫性重复行为等其他类型的重复行为也逐渐成为干预的目标行为,这说明自闭症谱系障碍儿童其他类型的重复行为也越来越得到研究者的关注。并且,有些研究同时将两种重复行为作为研究的目标行为[26-33],反映出自闭症谱系障碍儿童重复行为表现的复杂性,也为今后研究自闭症谱系障碍多种重复行为的干预提供了参考和借鉴。值得一提的是,有一篇研究采用了认知行为疗法(CBT)对自闭症谱系障碍儿童的强迫性重复行为进行了干预,另有一篇研究采用了关键反应训练技术(PRT)对自闭症谱系障碍儿童的多种重复行为进行了干预,并且都取得了积极的效果[44-45]。

  虽然已有一些研究开始以刻板操作物体、强迫性重复行为等其他类型重复行为作为干预的目标,但与言语刻板、动作刻板这两类重复行为相比,就其研究数量上来说,仍然存在较大的差异。而自闭症谱系障碍儿童重复行为中,还存在仪式化行为、狭隘兴趣等类型。为更好地促进对自闭症谱系障碍重复行为的全面认识与有效干预实践的有益探索,对重复行为其他类型,如仪式化行为、狭隘兴趣等的研究具有重要的意义与价值。

  (三)关于干预策略

  在已有的研究中,研究者选择了多种干预策略对自闭症谱系障碍儿童的重复行为进行干预实践。虽然大部分研究采用了基于结果的干预策略(如RIRD、RC、DR),目的直指重复行为的减少,但也有一些研究开始使用更为积极的、基于前奏的干预策略(如刺激控制策略),并且取得较为满意的干预效果。从自闭症谱系障碍儿童的长远发展来看,相比于问题行为的减少和克制,这些提供更为丰富刺激的环境和教授更为恰当表达方式的干预,对自闭症谱系障碍儿童来说是更为重要、更有保障的。

  研究还发现,已有的实践研究中,在干预前对重复行为进行功能性评估的文献比例接近70%,这反映了功能性行为评估及干预这一策略在自闭症谱系障碍儿童重复行为的干预研究中,越来越被研究者所认可和应用。这一策略强调消除维系问题行为的环境条件和强化替代性行为两大方面[52],然而在已有研究中,较多的还是关注于重复行为的减少,对于替代性行为的强化或适当行为的增加并未得到明显的体现。对于自闭症谱系障碍儿童重复行为进行干预,目的应该不仅仅限于减少重复行为出现的频率,更重要的是教会他们如何运用适当的方法/行为来表达或满足其本来的想法或需求。

  此外,研究还发现,在已有文献中,多数研究采用了单一的干预策略进行干预,而对多种干预策略效果进行比较的文献数量有限。仅有Anderson等对比了匹配刺激(matched stimulation)、零反应的区别强化(DRO)、反应代价以及积极练习的矫枉过正(positive practice overcorrection,简称PPO)四种干预方法,结果发现匹配刺激能减少言语刻板,但当移除后很快恢复高水平,零反应的区别强化(DRO)没有明显减少个体刻板行为,反应代价效果温和,只有积极练习的矫枉过正(PPO)能使行为减至显著水平并能保持[20]。Athens等的研究报告将无条件关注(NCA)、条件要求(contingent demand)与反应代价三者相结合能有效减少自闭症谱系障碍儿童的言语刻板行为[25]。通过对不同干预策略的干预效果进行比较,能够帮助研究者和实践者选择更有效的干预方法,制定和实施更合适的干预计划,满足自闭症谱系障碍儿童的个别化需要。

  鉴于上述分析,笔者认为,在后期研究中:(1)可考虑将教授适当行为穿插入干预实施的过程中,即注意教会孩子的替代性行为,如实施刺激控制方法进行干预,同时在课堂中通过同伴中介进行正确行为的教授,不仅能让自闭症谱系障碍儿童与同伴有更多的互动,还能够减轻教师在课堂上的负担。(2)可多从比较研究、积极支持的角度出发,更快地促进自闭症谱系障碍重复行为干预研究和实践的发展。自闭症儿童重复行为干预的实证研究进展

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(责任编辑:刘菲)

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